UNIDAD V: MÉTODOS DE DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

OBSERVACIÓN CLÍNICA:

MÉTODOS DE DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL.

• OBSERVACION CLÍNICA:

• ALTERACIONES MACROSCÓPICAS:

Variaciones de la estructura normal:

Enfermedad de Fordyce: Caracterizada por la aparición de las manchas de Fordyce (pequeñas lesiones de color amarillento aisladas o en grupos, sobretodo en la mucosa del labio). Histológicamente son glándulas sebáceas ectópicas, es decir, de morfología normal pero localización anormal.

Lengua fisurada: aumento del número de canales o pliegues en el dorso de la lengua. Suele ser asintomática aunque puede sufrir alteraciones secundarias a procesos traumáticos (como el cepillado) o infeccioso.

 

Glositis media romboidal: placa eritematosa en la porción central del dorso de la lengua. Se trata de una hiperplasia epidérmica cuya colonización por cándidas es frecuentísima.

Varices linguales: son vasos dilatados de color azul-violáceo ubicados, sobretodo, en las caras laterales y ventral de la lengua. No tienen trascendencia clínica.

 

Torus: exostosis o protuberancia ósea en la línea media del paladar duro. No precisa tratamiento.

 

Enfermedades periodontales:

Son tratadas, ampliamente, en el capítulo correspondiente. Destacan:

Periodontitis: inflamación periodontal que supone la causa más frecuente de pérdida dental.

Hiperplasia gingival: desarrollo anómalo de las encías. Es posible encontrarla en estados fisiológicos como el embarazo pero la causa más frecuente es la secundaria a medicamentos (fenitoína, nifedipino, ciclosporina o combinaciones de éstos). Algunos casos pueden precisar cirugía.

 

Infecciones víricas:

-Gingivoestomatitis herpética aguda: provocada por el virus del herpes simple. Es más frecuente en niños. Sólo el 50% da síntomas. Puede presentarse con una mucosa oral edematosa con úlceras que coalescen difícil apreciación de vesículas. Suelen curar en 1-2 semanas sin dejar cicatriz. Pueden acompañarse de fiebre, adenopatías laterocervicales y afectación del estado general.

-         Herpes labial recurrente: presente en el 30% de la población. Etiología: Virus tipo I. se trata de la formación recidivante de vesículas en el tercio externo del labio o región perioral. Suelen durar entre 3-7 días. Curan sin dejar cicatriz. La aplicación del antirretroviral convencional no disminuye la duración del proceso.

 

- Enfermedad boca-mano-pie: causada por el Coxsackie tipo A. Son lesiones vesiculares en orofaringe, piel de manos y pies y región glútea. Cura sin dejar cicatriz en dos semanas.

  

-Herpes Zoster: provocado por el virus varicela-zoster. Son vesículas que se ulceran siguiendo una metiera unilateral y provocando la neuralgia de la misma.

 

Infecciones bacterianas:

Las más comunes serían: Gingivitis ulcerativa necrosante aguda, la sífilis, la gonorrea, la tuberculosis y la actinomicosis.

Enfermedades micóticas:

-Candidiasis: la Candida albicans está presente en el 40% de individuos sanos. Puede cursar con diferentes formas clínicas: muguet, candidiasis crónica, queilitis angular, glositis candidiásica….

El proceso infeccioso se debe a una disminución en la capacidad de resistencia del individuo más que al patógeno en sí. Es una patología frecuente en inmunodeprimidos.

  

-Histoplasmocitosis: causada por el Histoplasma capsulatum. Frecuente en individuos afectos de enfermedades sistémicas. Se aprecia un nódulo ulcerado en la mucosa oral, muy doloroso. Debe biopsiarse para confirmar el diagnóstico.

 

 

 

Enfermedades dermatológicas:

-Pénfigo vulgar: enfermedad ampollar autoinmune que afecta a piel y mucosas. De causa desconocida.

 

-Liquen plano: erupción papular prurítica, inflamatoria y de curso crónico que afecta a piel y mucosas. Causa desconocida pero influida por el estrés, infecciones víricas y sobrecarga psicológica.

Las lesiones de liquen plano curan espontáneamente o con tratamiento y suelen dejar hiperpigmentación residual. El liquen plano de mucosas es muy frecuente en forma de erupción reticular de color blanco-grisáceo agrupadas o aisladas.

 

-Eritema multiforme: de causa desconocida. Cursa con edema y eritema de mucosa oral que progresa dando lugar a una ampolla. Suele resolverse en 4-6 semanas.

 

-Estomatitis de contacto: debida a reacción de contacto irritativa o alérgica.

Puede ser debida a agentes físicos como calor o químicos como aspirina, peróxido, colutorio de clorhexidina y tabaco. Suele afectar al paladar duro.

La de causa alérgica suele asociarse a dentífricos , antisépticos y productos de ortodoncia.

-Lengua negra vellosa: hiperplasia benigna de papilas filiformes de los dos tercios anteriores de la lengua. Macroscópicamente se aprecia un área pigmentada y vellosa.

Enfermedades sistémicas:

Muchas entidades clínicas se asocian a patología de la mucosa oral, entre ellas las más relevantes serían: Enfermedad de Behçet (úlceras orales y genitales con afectación ocular y neurológica), Enfermedad de Reiter, Lupus eritematoso sistémico, Enfermedad de Crohn, Histiocitosis X...

Tumores benignos:

-Epulis: tumor fibroso de localización frecuente en papila interdentaria. Suele ser reactiva a proceso inflamatorio. Es la tumoración benigna más frecuente de la mucosa oral.

-Granuloma piógeno: nódulo pedunculado de consistencia blanda y color rojizo de aproximadamente 0’5-1 centímetro de diámetro. Sangra con facilidad. Suele ser la respuesta a un pequeño traumatismo. Es más frecuente durante el embarazo y su localización más frecuente es la encía.

 

-Quiste de retención mucosa: tumor quístico muy frecuente en la porción mucosa de los labios inferiores o cara ventral de lengua. Su tamaño suele ser inferior a un centímetro. Suele ser secundario a pequeños traumatismos de las glándulas mucosas. Clínicamente se aprecia pequeña tumoración de consistencia quística y color azulado. Cuando afecta a mucosa sublingual su tamaño suele ser mayor y recibe el nombre propio de ránula.

    

-Hemangioma: tumoración vascular muy frecuente en la mucosa oral.

Puede ser único o múltiples: Presenta diferentes tamaños y puede estar ubicado en diferentes regiones de la mucosa oral. Adopta un color rojo-azulado. Los de mayor tamaño suelen asociarse a macroglosia. Pueden formar parte de síndromes vasculares.

-Linfangioma: tumoración frecuente de la cavidad oral por proliferación de los ganglios linfáticos. Clínicamente aspecto de una o más masas polilobuladas y de color blanco-azul. Su localización más frecuente es la lengua provocando, en este caso, macroglosia. El tratamiento es quirúrgico pero difícil por mala hemostasia.

 

-Tumor de células granulares: tumoración constituida por células granulares, sobretodo afecta a lengua. Suele tener un tamaño aproximado de 0’5-3 centímetros de diámetro. Su consistencia es dura, de aspecto nodular y crecimiento lento. Se debe realizar diagnóstico diferencial con el carcinoma escamoso.

-Neurofibroma: sobretodo afecta a la lengua. Una cuarta parte de los pacientes que lo presentan están afectos de neurofibromatosis.

Lesiones premalignas y malignas:

-Queilitis actínica: su forma crónica es la consecuencia de la exposición excesiva y prolongada a la luz solar. Afecta, predominantemente, al labio inferior. Clínicamente se aprecia una lesión en mucosa labial de aspecto blanco-plateado, descamativa y con áreas atróficas. Sangra con facilidad. Se debe realizar diagnóstico diferencial con el carcinoma escamoso.

-Estomatitis nicotínica: la mucosa oral de fumadores presenta unas alteraciones inflamatorias típicas localizadas en el paladar. Posteriormente darán lesiones nodulares de color blanquecino.

-Leucoplaquia o leucoplasia: significa "mancha blanca". Son lesiones que no pueden ser desprendidas fácilmente con el rascado. Se debe descartar el liquen plano ante una lesión blanquecina. Presenta un aspecto de placa blanquecina bien definida, de bordes irregulares y superficie rugosa o aterciopelada. Su diagnóstico es, prácticamente, clínico pero precisa biopsia de confirmación.

-Eritroplasia: placas eritematosas bien circunscritas, de superficie aterciopelada. Ubicada en cualquier lugar de la mucosa.

-Carcinoma verrugoso de la cavidad oral: es una variante del carcinoma escamoso. Tiene un crecimiento lento y de aspecto verrugoso pero localmente invasivo. Afecta a mucosa oral y encía. El diagnóstico debe realizarse con biopsia. No suele producir metástasis a distancia y, en pocas ocasiones lo hace en ganglios linfáticos.

-Carcinoma escamoso: suele afectar a individuos entre los 50 y los 70 años. Sus principales factores de riesgo son el alcohol y el tabaco. Además existe relación inversa entre el consumo de frutas y vegetales y la incidencia de cáncer oral. El pronóstico es muy variable según el momento del diagnóstico. Las lesiones de pequeño tamaño suelen ser de mejor pronóstico. La localización más frecuente es en el labio inferior y adopta una forma de nódulo ulcerado duro con un componente inflamatorio. En el interior de la cavidad oral la lengua es la localización más frecuente presentando un aspecto de nódulo indurado y doloroso, a menudo ulcerado, que se localiza en el tercio anterior de la lengua, sobretodo en los bordes laterales de la misma.

Los pacientes con cáncer en la mucosa oral tienen un alto riesgo de recidiva o de aparición de neoplasia secundaria por lo que precisan un seguimiento exhaustivo. Asimismo deben evitar los factores de riesgo, sobretodo alcohol y tabaco. En personas mayores de 50 años y consumidoras habituales de alcohol y tabaco se recomienda un examen oral anual.

-Melanoma maligno: entidad rara. Es muy agresivo y de mal pronóstico. Sólo sobrevive el 25% de pacientes a los 5 años. La localización más frecuente es la encía y el paladar.

Fases del tratamiento Periodontal

Se realiza en base al diagnóstico.

·        Examen periodontal: características y posición de la encía, sondeo (surco, sacos pérdida de inserción).

·        Exámenes radiográficos:

§        Periapical: permite ver la altura del tejido óseo, estado de las corticales.

§        Ortopantomografía: no entrega estado de las corticales.

Otros: exámenes microbiológicos, sondas DNA, exámenes enzimáticos, bioquímicos. Permiten determinar que microorganismos están presentes. Se usan menos por el costo.

Esto permite llegar a un diagnóstico periodontal, luego a un pronóstico para establecer un plan de tratamiento.

Tratamientos periodontales:

ü     Tratamiento de las patologías gingivales: todo lo que afecte al periodonto de protección.

ü     Tratamiento periodontitis: lo que afecte al periodonto de inserción.

ü     Tratamiento periodontal de enfermedades sistémicas.

ü     Patologías traumáticas del periodonto.

ü     Alteraciones mucogingivales y morfológicas.

Objetivos generales:

Ø     Devolver y mantener la salud de los tejidos periodontales. Devolver la salud a lo enfermo y mejorar lo sano.

Ø     Devolver y/o mantener la estética: morfología lo más fisiológica posible, ausencia de inflamación.

Ø     Devolver y/o mantener la función.

Objetivos específicos

§        Eliminación de la inflamación gingival.

§        Eliminación o reducción de sacos gingivales o periodontales.

§        Detener o prevenir la pérdida de inserción.

§        Prevención de reinfección o recidivas.

§        Regeneración de inserción o ganancia de nueva inserción.

§        Mejorar el contorno gingival.

§        Fijación de dientes móviles o disminución de movilidad.

Profilaxis.

Es un concepto preventivo, no se aplica frente a una patología. Implica el conocimiento de factores que producen la enfermedad y que el paciente tenga los medios para defenderse de esos factores.

El objetivo de esta acción es la prevención de la aparición de enfermedad periodontal. Por ello se aplica en pacientes que presentan salud periodontal.

Fases del tratamiento

q       Fase de higienización.

q       Fase de reevaluación.

q       Fase restauradora.

q       Fase quirúrgica.

q       Fase de mantención.

No necesariamente se aplican en un paciente las 5 fases. Lo mínimo son la de higienización, reevaluación y mantención.

Existe una subfase de urgencia o preliminar, que se puede aplicar en cualquier momento del tratamiento periodontal, incluso antes. Su objetivo es eliminar el dolor, la smolestias y evitar la diseminación de infección o daño.

Tratamiento de urgencia

Exodoncias

Drenaje de abscesos

Hay que definir el origen, si es periodontal, etc. Cuando se está formando hay dolor, al drenarlo el dolor desaparece. Es un foco infeccioso activo.

Definición: colección de material purulento que se aloja en la pared blanda de un saco periodontal.

Clasificación:

-         Absceso periodontal agudo: no tiene vía de drenaje, dolor intenso, pulsátil, irradiado, adenopatía, sistémico.

-         Absceso periodontal crónico: al drenarse. Estos 2 se encuentran en relación a un saco periodontal por infección periodontal.

-         Absceso gingival: generalmente se produce por cuerpos extraños.

Diagnóstico: por historia clínica, examen periodontal. Puede haber un saco serpenteante.

Diagnóstico diferencial con:

-         Absceso periapical: no necesariamente se ubica en la punta del ápice, puede ser en la furca; son de origen pulpar. En este caso con la endodoncia desaparece.

-         Absceso endo periodontal: enfoque periodontal y endodóntico.

-         Absceso de furca o pararadicular por perforaciones.

-         Absceso en relación a fracturas verticales.

Tratamiento:

§         Drenaje

-         A través del saco con o sin anestesia.

-         A través de una incisión externa.

-         Antibioterapia.

§         Tratamiento medicamentoso: antibióticos, quimioterapéuticos.

	No siempre

 

Absceso periodontal

					Colutorios clorhexidina

 

 

Colutorios clorhexidina

+ (siempre)

Metronidazol 250 mg 250 mg c/8 hrs por 7 días

GUNA

El paciente no debe presentar úlceras, problemas hepáticos y que el paciente no ingiera alcohol.

Fase de higienización

El objetivo es eliminar el agente causal y de todos los factores que puedan favorecer el acúmulo de ellos.

Consecuencia o resultado: lograr disminución e idealmente eliminación de la inflamación gingival, logrando que esos efectos sean duraderos en el tiempo.

En algunos casos con esta fase se elimina la patología.

Etapas

1.    Motivación del paciente

Entregar información al paciente sobre cuál es su enfermedad, entendiendo que el tratamiento se realiza entre ambos, que el éxito depende en gran medida del paciente.

-         Es un factor crítico, porque si no se logra motivar, se fracasa el tratamiento.

-         De difícil éxito a largo plazo.

Factores claves para alcanzar éxito

·        Receptividad.

·        Cambios de hábitos, complicado sobre todo en personas mayores.

·        Cambios conductuales.

Factores que influyen

§         Posición social, teóricamente debería ser más fácil en un paciente con buena posición.

§         Inteligencia

§         Personalidad

§         Nivel de educación

§         Disposición frente a salud y cuerpo.

Objetivos

Ø     Lograr un rol activo del paciente. La prevención, recuperación y mantención de la salud periodontal, solo son alcanzables solo por la acción conjunta del profesional/paciente.

Ø     Educar al paciente. Lograr que el paciente entienda de qué se trata la enfermedad, explicándolo en boca, apoyado con modelos, espejos y folletos. Es una enfermedad infecciosa (pero el solo contacto no asegura que la otra persona se enferme), crónica, indolora, daño acumulativo, de gran prevalencia, con posibilidad de recidiva.

Ø     Revelar placa bacteriana. Explicar y mostrar la causa de la enfermedad periodontal. Cuantificar la placa bacteriana a través del índice de O‘Leary.

O Leary: índice de porcentaje de placa bacteriana supragingival acumulada en el tercio cervical de las piezas dentarias con más de 24 horas de formación. Se debe remover con la sonda un poco de depósito. Considera todos los dientes con raíz y periodonto.

IO = No caras teñidas / No total de caras (4) x 100          debe ser menor a un 20%

Ø     Eliminar placa bacteriana. Mostrar al paciente que es susceptible de ser removida ya sea con instrumental de mano o rotatorio.

2.    Control de placa bacteriana

Permite resolución de la enfermedad periodontal (gingivitis) como la prevención de la inflamación gingival en niños y adultos, retarda la formación de cálculos. El cese de las medidas para controlar placa deriva en la recurrencia de la inflamación.

Se puede hacer de 2 formas

2.1.        Control mecánico.

Se puede hacer por el paciente o por el profesional.

Objetivo: desorganizar la placa bacteriana supragingival de las caras V, P, L, O, proximal y subgingival.

Control mecánico por parte del paciente.

Es el método más utilizado por parte del paciente. El éxito dependerá de:

Ø     Motivación. Aquí podemos intervenir.

Ø     Destreza manual. Hay que seleccionar una técnica adecuada.

Ø     Conocimiento de las técnicas de higiene oral.

Ø     Conocimiento de la enfermedad periodontal.

Utensilios de higiene oral: cepillo dental, cepillo eléctrico, cepillo unipenacho, cepillo interdentario, seda o cintas, palillos dentarios, irrigadores orales.

a) Cepillo dental

Es el método más utilizado y el más efectivo para la desorganización de placa bacteriana supragingival.

Características ideales: pero lo que más importa es que el pacienta sepa manejar el cepillo;

-         Mango recto: el movimiento que se realiza en el mango es el mismo que se realiza en la cabeza.

-         Nylon suave: dada por el diámetro del nylon (directamente proporcional al cuadrado del diámetro e inversamente proporcional a la longitud de la fibra). El diámetro va de 0,2 a 0,4 mm.

-         Nylon de puntas redondeadas: lo que las hace menos abrasivas. El nylon retiene menos humedad y es más resistente a la fractura que las cerdas. Las cerdas además no eran del mismo diámetro.

-         Corte recto.

-         No de penachos: 40 penachos en hileras de 4.

-         Cabeza pequeña: según la ADA 25,4 a 31,8 de largo y de ancho 7,8 a 8,5 mm.

En la clínica recetamos Super 8, I 35 o I 40, bitis medio o suave. Los Oral B son más baratos.

¿Nylon duro o suave? El nylon blando permite penetrar en el surco, en espacios interproximales y no produce desgaste de la pieza dentaria y recesiones gingivales. El nylon duro se asociaba a desgaste de las piezas dentarias y recesión. Pero se ha descubierto que el nylon duro no produce desgaste (si lo hacen las pastas), tampoco debería producir recesiones si se usa la presión adecuada. Pero es preferible indicar cepillos con nylon blando, porque si la presión es mucha no se hace daño el paciente, sino que se estropea el cepillo.

Técnicas de cepillado

Se clasifican según el movimiento

-         Vibratorias

-         Rotatorias

-         Circulares

-         Verticales

-         horizontales

Primero se deben enseñar en un macromodelo, luego uno se cepilla frente al paciente, luego el paciente se cepilla con intervención activa por parte del profesional.

Técnica de Bass (vibratoria):

-         Técnica: el cepillo se coloca paralelo al plano oclusal y el nylon del cepillo debe formar un ángulo de 45º con el eje mayor del diente. Se apoya a nivel de la encía marginal (surgo gingival), se presiona contra la encía y se realiza una vibración anteroposterior.

-         Objetivo: remover placa bacteriana supragingival y subgingival y lograr un estímulo del epitelio del surco. Requiere más de 40 posiciones en boca y en cada posición 10 o 20 vibraciones.

-         Indicación: pacientes muy motivados, con habilidad, pacientes sanos en su morfología gingival o con secuelas (recesión).

-         Ventajas: eficiente en remoción y movimiento no muy complejo.

Técnica de Charters (vibratoria)

-         Técnica: cepillo paralelo a la oclusal, 45º, puntas del nylon miran a oclusal.

-         Objetivo: remover placa supragingival, penetrar en nichos interdentarios.

-         Indicación: en personas con nichos expuestos.

Técnica de Stillman modificada (rotatoria)

se realiza en la Facultad

-         Técnica: paralela, 45º , nylon hacia cervical, apoyo sobre encía marginal, se realiza una pequeña presión y un movimiento de barrido.

-         Objetivo: masaje encía y remover placa supragingival.

-         Indicación: con o sin secuelas en relación al margen gingival.

-         Ventajas: sencilla y efectiva.

Ojo con la angulación: si es un ángulo demasiado agudo y cerdas duras, se produce recesión.

En todas las técnicas se debe realizar un cepillado de distal de canino hacia los posteriores  y de mesial del canino hacia los incisivos, para respetar la eminencia canina y porque no pudiera haber hueso, etc.

En todas las técnicas hay un cepillado oclusal que es igual: anteroposterior.

Técnica de Fones: circular.

Factores a considerar en técnica de cepillado

Ø     Presión adecuada: una presión excesiva destruye un cepillo blando rápidamente, además no se produce un adosamiento adecuado a los dientes y se daña la encía y el diente. Se debe controlar en el paciente.

Ø     Angulación.

Ø     Eminencia canina: encía y hueso más delgado; si se coloca en el centro del canino, toda la presión se acumula allí.

Ø     Tiempo adecuado: 3 minutos, más tiempo no es malo, siempre que el paciente se cepille bien. Es aburrido cepillarse en el baño, se puede hacer viendo TV o paseando, pero con la boca cerrada.

Ø     Tipo de cepillo.

Ø     Localización.

Ø     Piezas vestibulizadas: pasa lo mismo que con los caninos.

Ø     Frecuencia: 1 cepillado cada 24 horas bien hecho debería bastar, pero se le pide al paciente 2 o 3 cepillados diarios, generalmente después de las comidas. El más importante es el de la noche.

En grupos 2 y 5 por lingual se puede indicar colocar el cepillo de punta, y que el talón del cepillo (zona más cercana al mango) se apoye en el limite gigivodentario y luego se arrastre hasta afuera.

b) Cepillo eléctrico.

Indicación

ü     Pacientes con alteraciones motrices, porque los movimientos con cepillo eléctrico son muy simples.

ü     Pacientes poco diestros.

ü     Como forma de hacer más novedoso el control de placa bacteriana: se puede hacer como motivación.

ü     Pacientes con tratamiento ortodóncicos: la cabeza del cepillo es muy chica.

ü     Pacientes aseados por terceros.

Existen distintos tipos de cepillos con distintos movimientos. Movimientos de giro de ida y vuelta.

Es efectivo si es bien utilizado. Lo que no significa que sea más efectivo que el cepillado manual. Se discute si facilita la aparición de recesiones, la dirección del nylon es más agresiva, pero la idea es que el nylon no llegue a la encía y la presión es suave, de nylon blando. Algunos llevan un timer que avisa los 2 minutos de cepillado. Se ocupa con poca pasta dental (como debería ser todo cepillado)

c) Cepillo interdentario:

-         Diámetro debe ser igual o mayor al espacio a higienizar.

-         Su uso no debe ser forzado.

-         Movimientos en todos los sentidos dentro del nicho.

-         Complementar con seda dental. En las piezas con concavidades, lo que no elimina la seda lo hace el cepillo interproximal.

Hay algunos con mangos largos y puntas intercambiables. Hay variedades cilíndricas y cónicas. Otros son desechables.

No debiera durar más de un mes. Hay que desecharlo cuando el nylon se empieza a colapsar y no queda perpendicular.

d) Cepillo unipenacho

Indicación

Ø     Piezas aisladas. Al paciente no hay que llenarlo de cosas al principio, primero se indica cepillo y seda y posteriormente se puede indicar este.

Ø     Portadores de aparatología ortodóncica: entre el braquet y la encía.

Ø     Recesiones localizadas, para esa pieza.

Técnica: movimiento en lo posible de barrido.

e) Seda/cinta dental

Indicación:

-         Está indicada en todos los pacientes que tengan habilidad para usarla. Controla placa supra y subgingival en espacio interproximal. Una seda mal usada puede resultar peor que el daño por la placa.

-         Prótesis fija.

-         Se complementa con cepillo interproximal de haber exposición del nicho.

La forma de uso es variable. Importa que la zona activa sea corta para permitir mayor manejo y tensión adecuada. Esto se puede lograr enrollándola en los dedos o haciendo un círculo. Se debe ir rotando la zona que se usa para no traspasar microorganismos de un lado a otro. La seda se debe adosar a la pieza dentaria y el movimiento es corono apical y vestibulo lingual, frotando. Para vencer el punto de contacto, se apoya contra una pieza, luego se trabaja una pieza y luego la otra. El uso debe ser totalmente indoloro.

Hay sedas especiales, que se indican para prótesis fija plural. Tiene un extremo más rígido, una zona como esponja y otra normal. Hay sedas de monofilamentos (no se desilachan). Con las de muchos filamentos se pueden detectar rebase proximal y caries.

Lo importante es que el paciente entienda que lo que se quiere sacar no es la comida, sino placa que no se ve.

f) Palillos interdentarios

Está orientado más bien a remover comida, ya que la dieta moderna implica un incremento en los alimentos adhesivos. Parcialmente remueve placa bacteriana. Requiere destreza y palillos adecuados (moldadientes y palos de fósforo no sirven porque dejan astillas que pueden producir inflamación).

Se introducen en el nicho y se mueven en todos los planos del espacio. Más indicados en nichos expuestos.

g) Irrigadores orales.

·         Debe ser un paciente motivado.

·         Útil para pacientes portadores de aparatos ortodóncicos y prótesis fija.

·         Remueve poca placa, más bien alimentos y materia alba.

·         Si hay inflamación, comenzar por potencia más baja, de lo contrario sangra mucho.

·         Estimula la queratinización de la encía.

·         Es solo un coadyuvante.

Control mecánico por parte del profesional

Se realiza la remoción de placa bacteriana supra y sungingival. Se utilizan tasas de goma blandas. Se presiona contra el diente suavemente, se deforma e introduce un poco en la zona subgingival. Como se genera calor, se hace en forma intermitente.

ü     También se puede usar escobillas (salpican mucho y solo para placa supragingival).

ü     Existen contraangulos de higiene, protege el contraangulo común porque la combinación de pasta y saliva lo seca.

ü     Pastas abrasivas

ü     Aero pulido: dispara agua y bicarbonato: elimina placa bacteriana y tinciones supragingival, pero daña cemento y encía si se apunta allí.

Limpiadores linguales

Elimina placa bacteriana que se deposita sobre la lengua, que es muy irregular y acumula mucha placa. También se puede hacer con el cepillo, pero produce arcadas y da cosquillas.

2.2 Control químico de placa bacteriana

Bases para justificar el control químico

§         La gingivitis y la periodontitis son enfermedades frecuentes y dependen de un factor bacteriano.

§         La higiene oral depende sustancialmente del paciente.

§         El concepto de control químico de placa bacteriana puede ser justificado como medio de superar las insuficiencias de la higiene oral mecánica. Lo que no significa que se debe indicar en todos los pacientes con deficiente eliminación mecánica.

La terapia periodontal es eminentemente mecánica. Es efectiva. Por el origen bacteriano respalda el uso de agentes como complemento a algunas patologías o casos específicos.

El control químico es un concepto preventivo, como coadyuvante del control de placa y en algunos casos puede reemplazar el control mecánico, como en GUNA.

Los colutorios: hay que tener cuidado porque los estudios que justifican la eficacia contra un agente son in vitro.

Tipos de control químico

·         Efecto antiadhesivo.

·         Efecto removedor: cepillado químico.

·         Efecto antimicrobiano: todo el control químico está orientado a este efecto.

Características ideales de un agente antimicrobiano

Ø     Amplia actividad sobre los patógenos involucrados.

Ø     Que tenga sustantividad: que se absolva a las superficies bucales, permaneciendo un tiempo después del enjuagatorio manteniendo su efecto y que la desabsolción se haga lentamente.

Ø     Que no produzca efectos adversos sobre los dientes y la mucosa oral.

Ø     Estabilidad química en el tiempo.

Ø     Que no produzca resistencia bacteriana.

Los enjuagatorios bucales se clasifican según su duración en el tiempo en la cavidad bucal en con y sin sustantividad:

Colutorios con sustantividad:

Clorhexidina

Tiene sustantividad por sí sola. Junto con el flúor, son los elementos más estudiados, en odontología se comenzó a estudiar en endodoncia. Es una bisbisguanidina en forma de gluconato de clorhexidina en soluciones de 0,1 – 0,12%; hay otras bisbisguanidinas, pero con efectos adversos.

Mecanismo de acción: es el antimicrobiano más efectivo en boca. La sustantividad se basa en que se une a la mucosa oral y es liberada en forma lenta; se une a través de los grupos carboxilos de la mucina de la mucosa oral, luego el calcio de la boca comienza a pelear por esta unión y se libera la clorhexidina.

q        Mecanismo de acción:

·        Se basa en que la carga positiva, lo que permite unirse a las paredes de los microorganismos, produciendo una alteración de la permeabilidad de la membrana.

·        También se ha postulado una acción de bloqueo de grupo de ácidos libres: la clorhexidina se une a las proteínas salivales, impidiendo la unión al esmalte, reduciendo la formación de película adquirida.

·        La clorhexidina se uniría a las bacterias y las cargaría positivamente, por lo que no se podrían unir a la película adquirida; esto se da en concentraciones bajas, subletales.

·        Cuando hay placa organizada, la unión de los microorganismos es a través de Ca⁺⁺, la clorhexidina intervendría en esa zona separando las bacterias.

q        Espectro de acción amplio: Gram (+) y (-), aerobios y anaerobios facultativos, hongos. No crea resistencia.

q        Farmacocinética: debería tener un efecto por 8 horas, por lo que en un día debería ser aplicada 3 veces o como mínimo cada 12 horas. Al tragarla no es tóxica, porque no se absorbe en el tracto gastrointestinal (por sus propiedades catiónicas).

q        Presentaciones

-         Enjuagatorios: 0,1 – 0,12 – 0,2%. Enjuagatorios de 30 seg por no más de 15 días, cuando comienzan a aparecer efectos adversos.

-         Gel: mismas concentraciones, se puede indicar reemplazando la pasta dental en el cepillado (3 veces al día), irrigación subgingival con jeringa, aplicación con cubetas 1 vez al día por 5 minutos por 2 semanas; esto está orientado al streptococo mutans (disminución por 3 meses).

-         Spray: 0,12%, aplicación muy localizada.

-         Comprimidos: no orientado a problemas periodontales, sino más bien faringeos.

-         Barnices: altas concentraciones (10%), una aplicación funciona por 9 meses, se aplica mucho en ortodoncia, también orientado al streptococo mutans.

-         Seda: discutible, porque no está determinada la cantidad de clorhexidina que queda actuando.

-         Dentríficos: en el mercado no hay ninguna, porque lo que prima es el flúor y con el monofluorfosfato se inactiva la clorhexidina, con fluoruro de sodio no; el lauril fosfato de sodio también inactiva la clorhexidina.

q        Marcas: Perio-Aid, Oralgene, Peroxidin.

q        Indicaciones

-         Como auxiliar de la higiene oral: lo que no significa que siempre se deba dar clorhexidina.

-         Postquirúrgica.

-         Fijación de la mandíbula y que no se pueden cepillar.

-         Discapacitados físicos o mentales.

-         Pacientes médicamente comprometidos predispuestos a infecciones bucales

-         Pacientes con alto riesgo de caries.

-         Úlcera bucal recurrente.

-         Pacientes portadores de aparatos ortodóncicos (barnices).

-         Tratamiento de estomatitis subprótesis: orientado más que nada a lavar la prótesis.

-         Enjuagatorios preoperatorios: para bajar la carga bacteriana

q        Reacciones adversas

-         Toxicidad: no es tóxica aunque se trague.

-         Pigmentaciones: generalmente aparecen en todos los pacientes, pero en unos más que en otros. Produce una tinción similar a la nicotina, La que se explica por precipitación de cromógenos de las comidas. Esto se disminuye cepillándose inmediatamente después de comer y luego hacerse los colutorios.

-         Mayor apósito de tártaro, porque hay más bacterias muertas, las que sirven de centro de crecimiento a la hidroxiapatita, sobre todo grupo en el grupo 5, por gravedad.

-         Alteración del sabor, principalmente en relación al sabor salado. Nunca ocupar el colutorio antes de comer.

-         Sabor amargo: se enmascara con excipientes.

-         Reacciones de hipersensibilidad.

-         Ocurren con mayor frecuencia en tratamientos prolongados. Pueden perder estética los composites

Triclosan + gantrez

Triclosan es un compuesto fenólico, actúa sobre Gram (+) y (-). Acción: altera la permeabilidad de la membrana plasmática; en concentraciones bacteriostáticas impide la captación de aminoácidos esenciales por parte de los microorganismos. También se asocia a citrato de zinc (mezcla sin sustantividad), potenciándose y aumentando su actividad antibacteriana. Marcas: gingilaser, triclosan.

Colutorios sin sustantividad:

·        Amonios cuaternarios: el más utilizado es el cloruro de cetilpiridinio. Marcas: Oral B y Oral fresh.  Amplio espectro, Pequeño grado de sustantividad y muy parcial. Pocos estudios clínicos serios. Para aumentar su efectividad hay que aumentar la frecuencia. Se usa en medicamentos para las aftas. Ejemplo: enjuagatorio Halita: para problemas de halitosis; contiene lactato de zinc, clorhexidina, cloruro de cetilpiridinio.

·        Compuestos fenólicos: amplio espectro, no produce tinciones, no produce resistencia, sin sustantividad, sabor desagradable. Marca: Listerin. Produce lesiones en las mucosas, por eso a veces se usa diluido. Hay otras presentaciones más diluidas.

·        Hexitidina: pirimidina. Pocos estudios avalan su eficiencia. Marca: Duranil. Acción antiplaca limitada.

·        Sanguinarina: no está en el mercado, alcaloide de origen vegetal. Muy pocos estudios avalan su eficiencia.

·        Sales metálicas: cobre, estaño, plomo, zinc; tiene acción antibacteriana. Solo el citrato de zinc no produce tinciones ni mal sabor; el fluoruro estañoso (pasta sensibilidad) no produce mal sabor, pero si tinciones. Triclosan más citrato de zinc se usa en pastas dentales.

·        Enzimas: en estudio.

·        Agentes oxigenantes: agua oxigenada, cierto efecto antibacteriano.

Existen pastas dentales con acción antimicrobiana. Todas tienen flúor, estando orientadas al control de caries. Se les han agregado otros elementos. En lo que es acción antimicrobiana: solo aquellas con triclosan + copolimero y citrato de zinc han demostrado actividad antimicrobiana a largo plazo sin efectos secundarios. Una alternativa es Colgate total.

Conclusión

§         Clorhexidina es lo mejor en control química, pero uso restringido

§         Para uso diario: triclosan con copolímero.

Un enjuagatorio no es la base del control. Lo principal es cepillado y seda.

3.    Detartraje supra y sungingival.

Se realiza con:

q        Instrumental de mano: jacquettes 30 – 33; 31 – 32. Mangos morses: 00, 0 y 1. Tienen filos por ambos lados. Se engancha del tártaro lo más cervical posible y adosándose al diente, con movimientos controlados, con apoyo anular, protegiendo al paciente con gasa o con los dedos.

q        Instrumental utrasónico y subsónico:

ü      Subsónico: Titan (scaler): equipo neumático accionado por aire, produce vibracioones de 200 a 6.300 ciclos por segundos. Produce rugosidades abundantes al ser usado de mala forma; produce calor, debe ser refrigerado, no usar de punta. Se debe cubrir con su protector, hay distintas formas de punta.

ü      Ultrasónicos: Suprasson, cavitron 300 y SPS. Vibraciones entre 25000 a 42000. Usar refrigeración, mayor riesgo de rugosidades, no usar de punta (puede producir fracturas de esmalte o rayar el cemento).

No existe según estudios, mayor efectividad de uno u otro. La diferencia es que el equipo ultrasonido es menos cansador. Se sugiere hacer una mezcla de ambos. La ventaja es que el detartraje manual deja superficies más lisas (incluso no es necesario el pulido si estaba indicado).

Al comprar un equipo ultrasónico hay que considerar la potencia, variedad de puntas, comodidad al paciente, asepsia, espacio, costo de las puntas, nivel de ruido, mantención.

q        Instrumentos rotatorios: fresas rotoplast (sin filo) y rotosonic.

q        Instrumental reciprocantes: también son ultrasonido, pero el movimiento de la punta no es vibrar, sino percutir: Profin.

Al eliminar el tártaro se desinflaman los tejidos y aparece el subgingival y se vuelve a hacer detartraje, etc.

4.    Eliminación de placa bacteriana

-         Eliminación mecánica de placa supragingival y subgingival.

-         Idealmente sesión a sesión.

-         Obligación después de un indice de O’leary.

5.    Eliminación de factores de retención de placa bacteriana.

Ø     Exodoncias de restos radiculares. Luego de la extracción empeora un poco la higiene.

Ø     Caries

Ø     Iatrogenia: coronas mal adaptadas están asociadas a una altura disminuida de hueso marginal, lo mismo ocurre con amalgamas desbordantes. El efecto no es producido por el efecto irritante sino por el acúmulo de placa bacteriana. (Desde el punto de vista periodontal los bordes de coronas deberían quedar supragingival). Si hay desbordes o excesos, se deben eliminar, para facilitar la remoción de tártaro y placa y establecer una anatomía adecuada. Cuando los problemas son de ajuste lo más recomendable es eliminar la restauración y colocar un provisorio ajustado. Un hombro de amalgama se detecta con seda multifilamento, no con la mono.

6.    Desgastes selectivos

Piezas con interferencias, extrusión, sobrecarga, obturaciones altas.

Objetivo: estabilizar oclusión.

7.    Ferulizaciones

Se indica cuando las piezas han perdida gran cantidad de inserción, no cuando haya movilidad.

Objetivo: estabilización de la oclusión.

8.    Movimientos ortodóncicos menores

Objetivo:

ü      Mantener la salud periodontal.

ü      Reestablecer la oclusión.

ü      Mejorar la estética.

ü      Comodidad masticación.

ü      Mejorar control placa bacteriana (por ejemplo, cerrando diastemas).

Son pacientes con muy buen control de placa, con lo que se hacen merecedores de estos tratamientos. También hay movimientos de extrusión de piezas.

9.    Eliminación piezas con mal pronóstico.

Porque impiden correcto control de placa bacteriana, además evitan la extensión del daño periodontal.

10.          Pulidos radiculares

Se indican cuando hay periodontitis. Hay pulidos radiculares que también están dentro de una cirugía, pero un pulido radicular puro corresponde a fase de higienización.

Objetivo: eliminar el cálculo residual y el cemento enfermo. Como resultado de su aplicación: cicatrización del saco periodontal.

Fase restauradora

Objetivo: Devolver función y estética.

No es específica del tratamiento periodontal, pero es muy importante para él. Las primeras acciones se realizan en paralelo con la fase de higienización. Concluir cuando la inflamación del periodonto este controlada. Su no aplicación o mal ejecución permite la recidiva de la enfermedad periodontal.

Fase quirúrgica

Objetivos:

-         Permitir el acceso a la superficie radicular u ósea. Ej: sacos intraóseos muy profundos que impiden un pulido adecuado.

-         Corrección de alteraciones mucogingivales. Ej: inserciones coronarias de frenillos, encía insertada insuficiente.

-         Crear o devolver una anatomía óptima de los tejidos blandos para una función fisiológica.

-         Crear o devolver una morfología ósea adecuada.

En un remodelado óseo el colgajo cicatriza casi por primera intención, una gingivectomía, por segunda. Se pueden cubrir recesiones, hay injertos de tejido conectivo, injertos gingivales.

Fase de mantención

En el tiempo, evita que la enfermedad vuelva a aparecer y que los resultados obtenidos se mantengan. Su frecuencia depende de cada paciente. Cada 3 meses en el peor de los casos o 1 vez al año.

Se puede realizar:

-         Nuevo examen clínico.

-         Evaluación del nivel de higiene.

-         Detartraje, eliminación de placa bacteriana.

-         Retratamiento de las piezas que lo requieran.

Fase de reevaluación

Objetivo: evaluar clínicamente los cambios producidos en los tejidos periodontales durante la terapia periodontal.

§         Se realiza un nuevo examen clínico.

§         Es establece un nuevo diagnóstico.

§         Selección de las nuevas medidas terapéuticas a aplicar.

§         Es aplicada durante todo el tratamiento periodontal, sesión a sesión.

Ejemplo casos clínicos.

A un paciente con periodontitis marginal y pérdida de soporte posterior.

Fase higienización: motivación, control de placa bacteriana, cepillo, seda, detartraje supra y subgingival, pulidos radiculares. Fase de reevaluación. Si se logra salud, es vital hacer fase restauradora antes de dar de alta porque el paciente no tiene soporte posterior. Sí es necesario una fase quirúrgica.

Paciente con gingivitis crónica marginal (múltiples caries y restauraciones en mal estado).

Fase de higienización. Fase de reevaluación: no se da de alta, fase restauradora, remotivación, fase quirúrgica.

A todos estos pacientes hay que colocarles fase de mantención.